Tętnice klatki piersiowej: anatomia naczyń

Anatomia naczyń, część 1

Wprowadzenie do serii

To pierwsza czwscy nowej serii poświęconej anatomii naczyń człowieka, opisywanej z perspektywy przydatnej w codziennej pracy elektroradiologa oraz radiologa: w angio-TK, angiografii klasycznej (DSA) oraz procedurach radiologii interwencyjnej. Zaczynamy od klatki piersiowej, ponieważ to tutaj znajduje się aorta, największa tętnica organizmu, oraz naczynia zaopatrujące serce, płuca i górną część ciała. W kolejnych częściach omówimy tętnice szyi i głowy, jamy brzusznej oraz kończyn.

Aorta

Przebieg: Aorta rozpoczyna się w lewej komorze serca, na poziomie zastawki aortalnej, i dzieli się na trzy odcinki. Aorta wstępująca (aorta ascendens) biegnie ku górze i w prawo, wewnątrz worka osierdziowego, aż do wysokości kąta mostka (Th4/Th5), gdzie przechodzi w łuk aorty (arcus aortae). Łuk aorty zawija się ku tyłowi i w lewo nad wnęką lewego płuca, oddając trzy główne gałęzie, po czym przechodzi w aortę zstępującą piersiową (aorta descendens, pars thoracica), która biegnie w dół wzdłuż lewej strony kręgosłupa, przez śródpiersie tylne, do rozworu aortalnego przepony na wysokości Th12, gdzie zmienia nazwę na aortę brzuszną.

Wymiary: Aorta wstępująca ma długość około 5 cm i średnicę 2,5 do 3,5 cm (za górną granicę normy przyjmuje się zwykle 3,7 cm). Łuk aorty jest nieco węższy. Aorta zstępująca piersiowa ma średnicę około 2 do 2,5 cm i długość około 20 cm.

Funkcja: Aorta jest głównym naczyniem odprowadzającym utlenowaną krew z serca do całego krążenia systemowego.

Znaczenie radiologiczne: Poszerzenie średnicy aorty ponad normę jest podstawą rozpoznania tętniaka, a jego ocena w angio-TK jest jednym z najczęstszych wskazań do badania klatki piersiowej.

Pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus)

Przebieg: To pierwsza i największa gałąź łuku aorty. Odchodzi od łuku aorty i biegnie skośnie ku górze i w prawo, aby za prawym stawem mostkowo-obojczykowym podzielić się na tętnicę szyjną wspólną prawą i tętnicę podobojczykową prawą. Naczynie to nie ma odpowiednika po stronie lewej: lewa tętnica szyjna wspólna i lewa tętnica podobojczykowa odchodzą bezpośrednio od łuku aorty.

Wymiary: Długość około 4 do 5 cm, średnica około 1 do 1,5 cm.

Funkcja: Zaopatruje prawą stronę głowy, szyi oraz prawą kończynę górną.

Znaczenie radiologiczne: Asymetria odejścia (brak lewego pnia ramienno-głowowego) jest ważnym punktem odniesienia przy interpretacji angio-TK łuku aorty i wykrywaniu odmian anatomicznych, takich jak wspólne odejście pnia ramienno-głowowego i lewej tętnicy szyjnej wspólnej (tzw. bovine arch).

Tętnice szyjne wspólne (arteriae carotides communes)

Przebieg: Tętnica prawa odchodzi od pnia ramienno-głowowego, tętnica lewa bezpośrednio od łuku aorty, co jest podstawową asymetrią tego układu. Obie tętnice biegną ku górze w obrębie pochewki szyjnej (wraz z żyłą szyjną wewnętrzną i nerwem błędnym), nie oddając w szyi żadnych gałęzi bocznych, aż do podziału na wysokości górnego brzegu chrząstki tarczowatej (okolica C3/C4) na tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną.

Wymiary: Średnica około 6 do 8 mm.

Funkcja: Główne źródło ukrwienia głowy i szyi: tętnica szyjna wewnętrzna zaopatruje mózgowie i gałkę oczną, tętnica szyjna zewnętrzna twarz, powłoki czaszki i struktury szyi.

Znaczenie radiologiczne: Odcinek szyjny jest klasycznym miejscem oceny w USG Doppler oraz angio-TK w diagnostyce udaru niedokrwiennego i miażdżycy.

Tętnice podobojczykowe (arteriae subclaviae)

Przebieg: Tętnica prawa odchodzi od pnia ramienno-głowowego, lewa bezpośrednio od łuku aorty. Naczynie łukowato przebiega nad kopułą opłucnej, następnie między mięśniem pochyłym przednim a środkowym (przez tzw. szczelinę mięśni pochyłych), by na wysokości bocznego brzegu pierwszego żebra przejść w tętnicę pachową. Umownie dzieli się na trzy odcinki względem mięśnia pochyłego przedniego.

Wymiary: Średnica przy odejściu wynosi około 7 do 9 mm.

Funkcja: Zaopatruje kończynę górną, a poprzez swoje gałęzie także część szyi, ścianę klatki piersiowej i, dzięki tętnicy kręgowej, tylną część krążenia mózgowego.

Znaczenie radiologiczne: Z pierwszego odcinka odchodzą tętnica kręgowa, tętnica piersiowa wewnętrzna, pień tarczowo-szyjny oraz (po stronie prawej) pień żebrowo-szyjny: to punkt wyjścia większości procedur dostępu naczyniowego i embolizacji w obrębie górnego śródpiersia.

Tętnice wieńcowe (arteriae coronariae)

Przebieg: Odchodzą jako pierwsze gałęzie aorty wstępującej, bezpośrednio z zatok aorty (zatok Valsalvy) tuż nad zastawką aortalną. Pień lewej tętnicy wieńcowej biegnie krótkim odcinkiem między pniem płucnym a lewym przedsionkiem, po czym dzieli się na gałąź międzykomorową przednią (biegnącą w bruździe międzykomorowej przedniej) i gałąź okalającą (biegnącą w bruździe przedsionkowo-komorowej lewej). Tętnica wieńcowa prawa biegnie w bruździe przedsionkowo-komorowej prawej.

Wymiary: Pień lewej tętnicy wieńcowej ma długość zwykle 1 do 2,5 cm, a jego średnica, podobnie jak głównych gałęzi wieńcowych, wynosi około 3 do 4,5 mm.

Funkcja: Stanowią jedyne źródło ukrwienia mięśnia sercowego.

Znaczenie radiologiczne: Typ unaczynienia (prawo lub lewodominujący, w zależności od pochodzenia gałęzi międzykomorowej tylnej) jest standardowym elementem opisu angio-TK serca i ma znaczenie dla planowania rewaskularyzacji.

Pień płucny i tętnice płucne (truncus pulmonalis, arteriae pulmonales)

Przebieg: Pień płucny odchodzi z prawej komory serca, biegnie skośnie ku górze, w lewo i ku tyłowi, i na wysokości kąta mostka, poniżej łuku aorty, dzieli się na tętnicę płucną prawą i lewą. Tętnica płucna prawa jest dłuższa i biegnie w poprzek śródpiersia, za aortą wstępującą i żyłą główną górną, do wnęki prawego płuca. Tętnica płucna lewa jest krótsza i przebiega przed aortą zstępującą oraz oskrzelem głównym lewym do wnęki lewego płuca. Pień płucny łączy się z łukiem aorty za pomocą więzadła tętniczego, pozostałości po przewodzie tętniczym Botalla.

Wymiary: Pień płucny ma długość około 5 cm, a jego średnica (około 2,5 do 3 cm) jest zbliżona do średnicy aorty wstępującej lub nieznacznie większa.

Funkcja: W odróżnieniu od pozostałych tętnic klatki piersiowej, prowadzi krew odtlenowaną z prawej komory do płuc, w celu utlenowania: jest to naczynie krążenia małego, nie systemowego.

Znaczenie radiologiczne: Poszerzenie pnia płucnego ponad średnicę aorty wstępującej jest jednym z pośrednich objawów nadciśnienia płucnego w TK, a angio-TK tętnic płucnych jest badaniem z wyboru w diagnostyce zatorowości płucnej.

Tętnice piersiowe wewnętrzne i tętnice międzyżebrowe przednie (arteriae thoracicae internae, arteriae intercostales anteriores)

Przebieg: Tętnica piersiowa wewnętrzna odchodzi od pierwszego odcinka tętnicy podobojczykowej, naprzeciw pnia tarczowo-szyjnego, i biegnie w dół po wewnętrznej powierzchni przedniej ściany klatki piersiowej, około 1 do 2 cm bocznie od brzegu mostka. Na wysokości szóstego międzyżebrza dzieli się na tętnicę mięśniowo-przeponową i tętnicę nadbrzuszną górną. Po drodze oddaje do sześciu górnych przestrzeni międzyżebrowych po dwie gałęzie międzyżebrowe przednie w każdej przestrzeni.

Wymiary: Średnica tętnicy piersiowej wewnętrznej wynosi około 2 do 3 mm.

Funkcja: Zaopatruje przednią ścianę klatki piersiowej, śródpiersie, przeponę oraz, poprzez gałęzie przeszywające, gruczoł piersiowy i powłoki.

Znaczenie radiologiczne: Lewa tętnica piersiowa wewnętrzna jest standardowym naczyniem pomostującym w kardiochirurgii (pomost LIMA do gałęzi międzykomorowej przedniej), a jej drożność ocenia się rutynowo w angio-TK po zabiegach CABG.

Tętnice międzyżebrowe tylne (arteriae intercostales posteriores)

Przebieg: Pierwsza i druga tętnica międzyżebrowa tylna odchodzą od pnia żebrowo-szyjnego, gałęzi tętnicy podobojczykowej. Tętnice trzecia do jedenastej odchodzą bezpośrednio z tylnej ściany aorty piersiowej, w liczbie dziewięciu par, a poniżej dwunastego żebra biegnie tętnica podżebrowa. Każda tętnica biegnie wzdłuż dolnego brzegu odpowiedniego żebra, w bruździe żebrowej, między mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym a najgłębszym, poniżej żyły międzyżebrowej i powyżej nerwu międzyżebrowego (układ żyła, tętnica, nerw licząc od góry). Z przodu zespalają się z tętnicami międzyżebrowymi przednimi.

Wymiary: Średnica pojedynczej tętnicy międzyżebrowej tylnej wynosi około 1 do 2 mm.

Funkcja: Zaopatrują mięśnie międzyżebrowe, żebra i skórę ściany klatki piersiowej, a poprzez gałęzie rdzeniowe także rdzeń kręgowy.

Znaczenie radiologiczne: Z jednej z dolnych tętnic międzyżebrowych tylnych (najczęściej po stronie lewej, na wysokości Th9 do Th12) odchodzi tętnica Adamkiewicza, główne źródło ukrwienia dolnej części rdzenia kręgowego. Jej identyfikacja lub przynajmniej świadomość ryzyka jest kluczowa przy embolizacjach w obrębie klatki piersiowej, aby uniknąć niedokrwienia rdzenia.

Podsumowanie

W kolejnej części serii przejdziemy do tętnic szyi i głowy, zaczynając od podziału tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej.