Czy tomograf zastąpi patomorfologa?

Wirtopsja: sekcja zwłok bez skalpela. Czy tomograf zastąpi patomorfologa?

Kiedy myślimy o pracy radiologa czy technika elektroradiologii, niemal zawsze mamy na myśli żywego pacjenta. Istnieje jednak dziedzina, w której te same umiejętności, interpretacja obrazu TK, ocena struktur kostnych i naczyniowych, technika akwizycji, służą zupełnie innemu celowi: ustaleniu przyczyny śmierci bez użycia skalpela. To wirtopsja (z ang. virtopsy – połączenie słów „virtual” i „autopsy”), i choć brzmi jak coś z odległej przyszłości, w części polskich ośrodków akademickich jest już codzienną praktyką.

Skąd się wzięła wirtopsja

Termin i metodę zapoczątkował zespół pod kierunkiem prof. Richarda Dirnhofera, byłego szefa Instytutu Medycyny Sądowej Uniwersytetu w Bernie, nazwa „Virtopsy” została zastrzeżona jako znak towarowy w 2011 r., choć pierwsze prace nad tą metodą sięgają 2002 r. Od tego czasu w bazie PubMed przybyło ponad 49 publikacji poświęconych wyłącznie temu zagadnieniu, a liczba ośrodków stosujących pośmiertne obrazowanie na świecie systematycznie rośnie.

Idea jest prosta: zamiast (lub obok) tradycyjnego otwarcia ciała, zwłoki są skanowane w tomografie komputerowym, czasem także w rezonansie magnetycznym lub za pomocą ultrasonografii, a uzyskane dane pozwalają lekarzowi medycyny sądowej ocenić uszkodzenia narządów, złamania, tor rany postrzałowej czy przyczynę zgonu – bez fizycznej ingerencji w tkanki.

Jakie techniki wchodzą w skład wirtopsji

Na wirtopsję składa się kilka uzupełniających się metod obrazowania pośmiertnego, oznaczanych skrótami znanymi z codziennej pracy radiologicznej, tylko z przedrostkiem „PM” (postmortem):

• PMCT (postmortem computed tomography) – podstawowa, najczęściej stosowana metoda; szczególnie skuteczna w wykrywaniu złożonych urazów kostnych, ustalaniu toru pocisku i rozpoznawaniu charakterystycznych cech w przypadkach utonięcia.

• PMCTA (postmortem CT angiography) – tomografia z podaniem środka kontrastowego do układu naczyniowego zwłok, nieoceniona przy ocenie zmian naczyniowych, szczególnie w przypadkach zgonów z przyczyn naturalnych (np. podejrzenie zawału czy krwotoku wewnętrznego).

• PMMRI (postmortem MRI) – lepiej niż TK obrazuje urazy tkanek miękkich, uszkodzenia narządów miąższowych i zmiany nieurazowe.

• PMUS (postmortem ultrasonography) – rzadziej stosowana, ale przydatna jako badanie przesiewowe, zwłaszcza tam, gdzie dostęp do TK czy MR jest ograniczony.

Co wirtopsja widzi lepiej niż klasyczna sekcja – i gdzie przegrywa

To pytanie, które najbardziej interesuje środowisko medyczno-sądowe, i mamy na nie konkretną odpowiedź z dużego badania porównawczego. Analiza 322 przypadków z Akademii Nauk Sądowych w Chinach, w której na próbie 204 zwłok wykonano PMCT i PMCTA przed tradycyjną sekcją, a zgodność wyników oceniano statystyką kappa Cohena, pokazała wyraźny podział kompetencji:

• Wirtopsja wygrywa przy wykrywaniu złamań, zwłaszcza kości trudno dostępnych dla klasycznego badania sekcyjnego.

• Wirtopsja przegrywa przy złamaniach żeber – tu klasyczna sekcja pozostaje czulsza.

• Klasyczna sekcja wygrywa przy urazach śródczaszkowych i patologiach narządowych.

• PMCTA (z kontrastem) wygrywa zdecydowanie przy ocenie zmian i urazów naczyniowych.

Wniosek autorów badania jest jednoznaczny i dobrze oddaje obecny stan wiedzy w całej dziedzinie: wirtopsja nie zastępuje klasycznej sekcji zwłok, tylko ją uzupełnia, pełniąc rolę narzędzia pomocniczego i naprowadzającego, które zwiększa skuteczność i precyzję całego postępowania sądowo-lekarskiego. Podobne stanowisko podkreśla zresztą sama nazwa projektu – to metoda „minimalnie inwazyjna”, a nie „bezinwazyjna alternatywa”.

Dobrze pokazuje to również brytyjski projekt zespołu dr Sarah Saunders z University of Leicester, gdzie do samej tomografii dodano niewielkie nacięcie na szyi i wprowadzenie cewnika naczyniowego w celu oceny naczyń - ponieważ, jak podkreślają sami autorzy, sama tomografia komputerowa bywa niewystarczająca do jednoznacznego rozpoznania np. zawału serca jako przyczyny zgonu. W tej metodzie udało się osiągnąć trafność ustalenia przyczyny śmierci na poziomie około 80%, przy pierwotnej próbie na 33 zwłokach.

Wirtopsja w Polsce – to już się dzieje

Wbrew pozorom, to nie jest odległa futurystyczna wizja, wirtopsja funkcjonuje w polskich ośrodkach akademickich od ponad dekady. Katedra Medycyny Sądowej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum prowadzi pośmiertne badania tomografią komputerową jako nierozerwalny element klasycznego badania sekcyjnego, systematycznie porównując wyniki obu metod dla tych samych przypadków w celu poszerzania możliwości diagnostycznych. Standardowa procedura w tej jednostce wygląda tak: ciało zabezpieczone w szczelnym worku trafia na stół tomografu jeszcze przed rozebraniem i klasyczną sekcją, ze wszystkimi elementami odzieży, z którymi zostało dostarczone, a w razie potrzeby wykonuje się dodatkowe skany po oględzinach zewnętrznych lub nawet po zakończonej sekcji.

Osobny, ciekawy epizod to prace prowadzone w łódzkim Technoparku, gdzie we współpracy radiologów, specjalistów medycyny sądowej i inżynierów opracowano metodę przetwarzania obrazów TK na trójwymiarowe modele anatomiczne, wykorzystaną do stworzenia modelu mózgowia osoby zmarłej po postrzale w głowę. Taki model, jak podkreślali autorzy projektu, ułatwia zrozumienie mechanizmu powstania obrażeń osobom niebędącym specjalistami, w tym sędziom i ławnikom, co otwiera realne zastosowania wirtopsji w polskim sądownictwie, nie tylko w samej medycynie sądowej.

Dlaczego to ważne: zalety, o których rzadko się mówi

Poza czystą wartością diagnostyczną, wirtopsja ma kilka praktycznych zalet, które wykraczają poza samą radiologię:

• Trwały, cyfrowy zapis – wynik badania jest zapisywany i może być przechowywany dowolnie długo, co ma znaczenie w procesach sądowych dotyczących błędu lekarskiego, ponownej oceny przyczyny zgonu po latach, czy w celach szkoleniowych.

• Akceptacja kulturowa i religijna – metoda nieinwazyjna jest łatwiejsza do zaakceptowania przez rodziny zmarłych oraz w tradycjach religijnych, w których integralność ciała po śmierci ma szczególne znaczenie.

• Ciała rozczłonkowane – wirtopsja świetnie sprawdza się przy badaniu ciał ofiar wypadków masowych czy katastrof, ponieważ pozwala zeskanować pojedyncze fragmenty, a następnie dopasować je komputerowo w spójną całość.

• Skala i tempo przy katastrofach masowych – pojedyncze skanowanie trwa około 15 minut, co teoretycznie pozwala na wykonanie wirtopsji nawet 80 ofiar na dobę w przeliczeniu na jednego specjalistę – to skala nieosiągalna dla klasycznej sekcji.

• Logistyka i przechowywanie – dane cyfrowe wymagają nieporównywalnie mniej miejsca i mniej problematycznej logistyki niż przechowywanie ciał, zarówno z przyczyn praktycznych, jak i etycznych.

Granica rozwoju: fotonowo-liczące TK

Najnowszym kierunkiem rozwoju w tej dziedzinie jest zastosowanie tomografii komputerowej z detektorami zliczającymi fotony (photon-counting CT) do badań pośmiertnych. W porównaniu do konwencjonalnej tomografii dwuenergetycznej, obrazy wirtualne monoenergetyczne uzyskane tą metodą charakteryzują się wyraźnie lepszą jakością przy ocenie struktur kostnych i otaczających tkanek miękkich – to technologia, która dopiero zaczyna wchodzić do praktyki medycyny sądowej, ale już teraz określana jest jako „spojrzenie w przyszłość” tej dziedziny.

Co to oznacza dla elektroradiologa

Wirtopsja to obszar, w którym umiejętności elektroradiologa - precyzyjne pozycjonowanie, dobór protokołu skanowania, znajomość anatomii przekrojowej, są równie istotne jak przy badaniu żywego pacjenta, choć cel badania jest zupełnie inny. To również potencjalna ścieżka rozwoju zawodowego, rzadko wspominana w standardowych materiałach szkoleniowych dla elektroradiologów w Polsce, a jednocześnie obszar z rosnącym zapotrzebowaniem, wraz z rozwojem ośrodków akademickich prowadzących badania pośmiertne rośnie też zapotrzebowanie na personel przeszkolony w tej specyficznej procedurze (m.in. zabezpieczenie ciała, protokoły skanowania dostosowane do materiału pośmiertnego, różnice artefaktów w porównaniu do badań przyżyciowych).

Podsumowanie

Wirtopsja nie jest próbą zastąpienia klasycznej sekcji zwłok technologią, jest jej precyzyjnym, cyfrowym uzupełnieniem, które w niektórych obszarach (złamania trudno dostępnych kości, zmiany naczyniowe, badanie ciał rozczłonkowanych, katastrofy masowe) przewyższa metodę tradycyjną, a w innych (urazy śródczaszkowe, patologie narządowe, złamania żeber) wciąż jej ustępuje. W Polsce metoda ta jest już obecna w praktyce akademickiej, w Krakowie i Łodzi, a wraz z rozwojem technologii takich jak tomografia fotonowo-licząca jej rola w medycynie sądowej będzie prawdopodobnie tylko rosła.

---

*Źródła: R. Dirnhofer i wsp., "VIRTOPSY: minimally invasive, imaging-guided virtual autopsy", RadioGraphics (2006); scoping review "The Current Status of Virtual Autopsy Using Combined Imaging Modalities" (MDPI, styczeń 2025); Y-W. Liu i wsp., "Comparison of Forensic Virtual Autopsy and Conventional Autopsy Findings in China: A 10-year Retrospective Study", Journal of Forensic Science and Medicine (grudzień 2024); "Photon-counting CT for forensic death investigations" (Frontiers, 2024); materiały Katedry Medycyny Sądowej UJ CM; Puls Medycyny i Nauka w Polsce – doniesienia o projekcie Technoparku w Łodzi oraz metodzie zespołu dr Sarah Saunders (University of Leicester).*