Czy praca w radiologii zwiększa ryzyko nowotworów? Co mówią badania z USA i jak wygląda to w Polsce

Nosisz dozymetr codziennie. Stoisz za osłoną, wychodzisz z sali podczas ekspozycji, przestrzegasz zasady ALARA. A mimo to gdzieś z tyłu głowy pojawia się pytanie, które prędzej czy później zadaje sobie każdy elektroradiolog, radiolog i pielęgniarka pracująca z promieniowaniem jonizującym: czy to wszystko naprawdę mnie chroni, czy tylko uspokaja sumienie?

To pytanie regularnie wraca też w amerykańskich mediach branżowych, niedawno poruszył je portal TheRadiologicTechnologist, powołując się na dane największego istniejącego badania na ten temat. Warto jednak spojrzeć na nie szerzej: nie tylko z perspektywy elektroradiologów, ale całego zespołu, czyli radiologów i pielęgniarek, oraz przełożyć amerykańskie dane na polskie realia prawne i zawodowe.

Co pokazują dane z USA

Największym źródłem wiedzy o zdrowiu zawodowym osób pracujących z promieniowaniem jonizującym jest amerykańskie badanie kohortowe U.S. Radiologic Technologists Study (USRT), prowadzone od 1983 roku. Objęło ono ponad 90 tysięcy certyfikowanych techników radiologii, a część analiz mortalności - nawet 146 tysięcy osób.

Wyniki są, w uproszczeniu, dobrą wiadomością z zastrzeżeniem historycznym:

Ogólna umieralność na nowotwory wśród techników radiologii okazała się niższa niż w populacji ogólnej (standaryzowany współczynnik umieralności rzędu 0,76) – częściowo dzięki zdrowszemu trybowi życia i lepszemu dostępowi do badań przesiewowych w tej grupie zawodowej.

Osoby, które rozpoczęły pracę przed 1940 rokiem, miały jednak istotnie podwyższone ryzyko raka piersi (ryzyko względne blisko trzykrotnie wyższe niż u osób zatrudnionych po 1960 roku).

Ryzyko białaczek (łącznie ALL, AML i CML) było podwyższone u osób pracujących przed 1950 rokiem – w okresie, gdy dawkomierze były używane nieregularnie, a osłony ołowiane praktycznie nie istniały.

Nowsza analiza zachorowalności (a nie tylko umieralności) w tej samej kohorcie wykazała umiarkowanie podwyższone ryzyko raka piersi, raka tarczycy i czerniaka, ale bez spójnego wzrostu ryzyka żadnego z podtypów białaczki w tej grupie.

Wniosek z tych danych jest spójny: ryzyko koncentruje się historycznie, w pokoleniu pracowników sprzed nowoczesnych standardów ochrony radiologicznej. Dla osób pracujących dziś, w prawidłowo zarządzanym środowisku, dane są uspokajające, ale tylko pod warunkiem faktycznego przestrzegania zasad, które ten dobry wynik wypracowały.

Amerykański artykuł, który zainspirował ten tekst, słusznie zwraca uwagę, że nie każda modalność wiąże się z takim samym narażeniem. Podczas TK pracuje się zwykle poza salą podczas akwizycji. Tam, gdzie ryzyko zawodowe jest realnie najwyższe, to sale zabiegowe: angiografia, hemodynamika, radiologia interwencyjna - gdzie operator i asysta spędzają długie godziny w bliskiej odległości od impulsowej wiązki fluoroskopową.

Tu dane są znacznie mniej uspokajające niż w ogólnej kohorcie USRT. Zespół Ariela Roguina udokumentował dotąd 36 przypadków guzów mózgu i szyi u kardiologów interwencyjnych, elektrofizjologów i radiologów zabiegowych na całym świecie. Tam, gdzie znana była lokalizacja, aż 85–87% guzów występowało po lewej stronie głowy - czyli po stronie zwróconej ku źródłu promieniowania podczas typowej pozycji operatora przy stole. To odchylenie od oczekiwanego rozkładu 50/50 jest statystycznie istotne. Średni czas pracy w zawodzie przed diagnozą wynosił około 23 lat (zakres 12–32 lata), a sam Roguin szacuje, że roczna dawka dla bardzo aktywnego operatora w kardiologii interwencyjnej dorosłych może sięgać 20–30 mSv - blisko granicznej wartości dopuszczalnej dla pracownika.

Osobny, dobrze udokumentowany problem to zaćma popromienna. Soczewka oka należy do tkanek najbardziej wrażliwych na promieniowanie. Badanie opublikowane w „Circulation: Cardiovascular Interventions” wykazało, że personel sal hemodynamiki z ponad 16-letnim stażem miał ponad sześciokrotnie wyższe szanse na zaćmę, trzykrotnie wyższe na chorobę nowotworową, siedmiokrotnie wyższe na problemy ortopedyczne (kręgosłup, kolana jako efekt ciężkich fartuchów ołowianych) i niemal trzykrotnie wyższe na zmiany skórne w porównaniu z osobami mniej narażonymi. Dane Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej (IAEA) idą w podobnym kierunku: zmętnienia tylnej torebki soczewki stwierdzano u 38–52% kardiologów interwencyjnych i 21–45% pielęgniarek pracujących w tych samych salach.

Pielęgniarki: pomijana grupa ryzyka

Amerykański tekst źródłowy koncentruje się na technikach, ale w polskiej sali zabiegowej, czy to podczas trombektomii, embolizacji czy koronarografii, przy stole stoi zwykle cały zespół: lekarz, elektroradiolog i pielęgniarka instrumentariuszka lub anestezjologiczna. Pielęgniarki są przy pacjencie przez cały czas trwania zabiegu, często bliżej źródła promieniowania niż sam operator w niektórych fazach procedury.

Polskie opracowanie dotyczące ochrony radiologicznej w pracowniach hemodynamiki, przygotowane przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Fizyki Medycznej, wprost wymienia pielęgniarki, lekarzy, elektroradiologów, echokardiografistów, anestezjologów i fizyków medycznych - jako grupę zawodową szczególnie narażoną, wymagającą tego samego 17-godzinnego szkolenia z ochrony radiologicznej i tego samego nadzoru dozymetrycznego co operatorzy. To ważne rozróżnienie: w wielu placówkach kultura ochrony radiologicznej wciąż koncentruje się na lekarzu i elektroradiologu, a pielęgniarka bywa traktowana jako pomoc, a nie jako osoba zawodowo narażona na tych samych zasadach.

A jak to wygląda w Polsce?

Polskie prawo od dawna wyznacza sztywne ramy narażenia zawodowego. Zgodnie z ustawą Prawo atomowe (Dz.U. 2023 poz. 576, z późn. zm.) roczna dawka graniczna dla pracownika, wyrażona jako dawka skuteczna, wynosi 20 mSv (z możliwością przekroczenia do 50 mSv w pojedynczym roku, o ile suma z pięciu kolejnych lat nie przekroczy 100 mSv). Osobno określone są limity dla skóry i kończyn oraz, co szczególnie istotne w świetle danych o zaćmie, dla soczewek oczu.

Warto podkreślić: limit dawki na soczewkę oka został w Polsce istotnie obniżony nowelizacją z 2019 roku, wdrażającą unijną dyrektywę BSS 2013/59/Euratom i zalecenia ICRP z 2011 roku. To nie przypadek, decyzja regulacyjna była bezpośrednią odpowiedzią na dane epidemiologiczne, w tym badania kohorty USRT pokazujące związek między dawką skumulowaną a ryzykiem zaćmy przy poziomach uznawanych wcześniej za bezpieczne.

Pracownicy pracowni RTG, TK, angiografii i hemodynamiki są klasyfikowani do kategorii A lub B narażenia w zależności od przewidywanego poziomu ekspozycji, co wiąże się z obowiązkowymi okresowymi badaniami lekarskimi i systematyczną kontrolą dawek indywidualnych. Ustawa z 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych formalnie uregulowała też sam zawód elektroradiologa, według szacunków środowiskowych w Polsce pracuje go dziś ponad 10 tysięcy osób, w większości objętych właśnie kategorią A.

Jest jednak istotna różnica względem USA: Polska nie ma własnego, wieloletniego badania kohortowego na skalę USRT. Ocena ryzyka opiera się u nas na trzech filarach – międzynarodowych danych epidemiologicznych (USRT, badania Roguina, dane IAEA), modelu liniowym bezprogowym (LNT) używanym do ekstrapolacji ryzyka przy niskich dawkach, oraz rygorystycznym przestrzeganiu limitów i monitoringu dozymetrycznego, a nie na krajowych danych o rzeczywistej zachorowalności w tej grupie zawodowej. To nie jest powód do niepokoju, to powód, by traktować przepisy o ochronie radiologicznej nie jako biurokrację, lecz jako jedyne realne narzędzie prewencji, jakim dysponujemy.

Co możesz zrobić już dziś – niezależnie od stanowiska w zespole

• Odległość - podwojenie dystansu od źródła rozproszonego promieniowania zmniejsza dawkę o około 75%. To nie lenistwo, tylko fizyka, która dotyczy każdego przy stole, nie tylko operatora.

• Osłona - fartuch, kołnierz tarczycowy, okulary ołowiane - przy każdej fluoroskopii, nie tylko przy „trudniejszych” przypadkach. Dane o zaćmie u pielęgniarek pokazują, że okulary ochronne to nie dodatek dla lekarza, tylko standard dla każdego w sali.

• Czas - minimalizuj czas przebywania w polu ekspozycji. Wychodź z sali przy zdjęciach stacjonarnych, chowaj się za osłoną przy fluoroskopii.

• Dozymetr - noś go zgodnie z protokołem placówki, na właściwej wysokości, i faktycznie czytaj raporty okresowe zamiast je podpisywać bez patrzenia.

• Sprzęt - nieszczelna lampa RTG, źle skalibrowany generator czy uszkodzony kolimator mogą nieoczekiwanie zwiększyć rozproszenie - zgłaszaj usterki od razu, nie czekaj na przegląd okresowy.

• Badania okresowe i okulistyczne - przy dużym obciążeniu proceduralnym warto rozmawiać z medycyną pracy o regularnej kontroli soczewek oka, nie tylko badaniach ogólnych.

Perspektywa całej kariery

Dane z USA są w gruncie rzeczy uspokajające - pod warunkiem, że dotyczą pracy w dobrze zarządzanym środowisku, zgodnie z aktualnymi standardami. Dane z sal zabiegowych przypominają jednak, że nie każde stanowisko w radiologii niesie takie samo ryzyko, a decyzje o ochronie radiologicznej podejmowane w pierwszych latach kariery przez lekarza, elektroradiologa i pielęgniarkę w równym stopniu, kształtują nawyki na kolejne trzydzieści czy czterdzieści lat pracy.

Dozymetr nie kłamie. Warto zadbać, żeby historia, którą opowiada, była dobra.

Źródła:

1. Sigurdson AJ i wsp., Cancer incidence in the U.S. radiologic technologists health study, 1983–1998, Cancer, 2003.

2. Mohan AK i wsp., Cancer and other causes of mortality among radiologic technologists in the United States, Br J Cancer, 2003.

3. Roguin A, Goldstein J, Bar O., Brain tumours among interventional cardiologists: a cause for alarm?, EuroIntervention, 2012; oraz aktualizacja w American Journal of Cardiology, 2013.

4. Chodick G i wsp., Risk of Cataract after Exposure to Low Doses of Ionizing Radiation: A 20-Year Prospective Cohort Study among U.S. Radiologic Technologists, Am J Epidemiol, 2008.

5. International Atomic Energy Agency (IAEA), Radiation Protection of Staff During Interventional Cardiology – dane o częstości zmian soczewkowych u kardiologów i pielęgniarek.

6. Badanie opublikowane w Circulation: Cardiovascular Interventions (American Heart Association) dot. zdrowia personelu pracowni hemodynamiki.

7. Milewski i wsp., Ochrona radiologiczna w pracowniach hemodynamiki, Kardiologia Polska / Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.

8. Ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz.U. 2023 poz. 576, z późn. zm.).

9. Ustawa z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych.

10. TheRadiologicTechnologist.com, Do Rad Techs Get Cancer From Radiation Exposure? The Evidence – artykuł inspirujący, oparty na danych USRT.

Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej oceny narażenia zawodowego prowadzonej przez inspektora ochrony radiologicznej i medycynę pracy w Twojej placówce.