Dopisek "ze wskazań życiowych" na skierowaniu. Czy to to samo co zgoda pacjenta?

Każdy elektroradiolog prędzej czy później spotka się ze skierowaniem, na którym lekarz kierujący dopisał odręcznie albo pieczątką "ze wskazań życiowych". Czasem towarzyszy temu telefon albo prośba pacjenta o wykonanie badania poza kolejką. Warto wiedzieć, co ten zapis oznacza formalnie, na jakiej podstawie prawnej się opiera i jakie obowiązki nakłada zarówno na lekarza kierującego, jak i na osobę wykonującą badanie. Osobną, często mylnie rozumianą kwestią jest to, czy taki dopisek można traktować na równi ze zgodą pacjenta na badanie lub zabieg.

Dopisek a oficjalne kategorie na skierowaniu

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 września 2005 roku w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących, przewiduje tylko dwie kategorie medyczne: przypadek pilny oraz przypadek stabilny. Przypadek pilny oznacza konieczność szybkiego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę choroby i ryzyko nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Taki pacjent trafia na listę oczekujących przed przypadkami stabilnymi, ale wciąż na listę.

"Ze wskazań życiowych" nie jest trzecią kategorią z tego rozporządzenia. W praktyce klinicznej lekarze używają tego sformułowania, żeby zakomunikować coś mocniejszego: że pacjent nie powinien w ogóle czekać w kolejce, bo znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

Podstawa prawna: stan nagłego zagrożenia zdrowotnego

Kluczowe pojęcie to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, zdefiniowany w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Chodzi o sytuację, w której nagle albo w krótkim czasie pojawiają się objawy pogarszania zdrowia mogące skutkować poważnym uszkodzeniem organizmu lub utratą życia i wymagające natychmiastowego działania medycznego.

Konsekwencje prawne takiego stanu są jasne. Artykuł 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nakłada obowiązek udzielenia świadczenia niezwłocznie, bez wpisywania na listę oczekujących, nawet jeśli placówka nie ma podpisanej umowy z NFZ. Artykuł 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty idzie dalej i nakłada na każdego lekarza osobisty obowiązek udzielenia pomocy, gdy zwłoka mogłaby spowodować utratę życia, ciężkie uszkodzenie ciała albo ciężki rozstrój zdrowia.

Dopisek "ze wskazań życiowych" na skierowaniu jest więc sygnałem, że lekarz kierujący ocenia sytuację pacjenta jako mieszczącą się w tej właśnie kategorii, a nie jako zwykły przypadek pilny w rozumieniu rozporządzenia o listach oczekujących.

Zastosowanie w diagnostyce obrazowej

W pracowni RTG, TK czy w pracowni naczyniowej dopisek pojawia się najczęściej w dwóch sytuacjach.

Pierwsza to podanie kontrastu jodowego mimo względnych przeciwwskazań, na przykład upośledzonej funkcji nerek, choroby tarczycy czy niejasnego wywiadu alergicznego. Lekarz kierujący, wpisując "ze wskazań życiowych", komunikuje, że korzyść diagnostyczna z badania przewyższa ryzyko powikłania po kontraście i że odroczenie badania zagraża pacjentowi bardziej niż samo powikłanie.

Druga sytuacja to badania z promieniowaniem jonizującym u kobiet w ciąży. Prawo atomowe oraz rozporządzenie w sprawie szczególnej ochrony niektórych kategorii osób w związku z ekspozycją medyczną dopuszczają wykonanie takiego badania, jeśli odroczenie go do porodu pozbawiłoby lekarzy potrzebnej informacji klinicznej albo oczekiwanego efektu terapeutycznego. Uzasadnienie ekspozycji medycznej w takim przypadku musi być udokumentowane, a dopisek lekarza kierującego stanowi część tej dokumentacji.

Czy dopisek zastępuje zgodę pacjenta?

Nie. To dwie odrębne instytucje prawne i nie należy ich ze sobą utożsamiać.

Zgoda pacjenta na badanie albo zabieg wynika z artykułu 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz z artykułów 32 do 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. To osobny wymóg proceduralny: dla zabiegów podwyższonego ryzyka wymagana jest forma pisemna, dla pacjentów między 16 a 18 rokiem życia potrzebna jest zgoda kumulatywna, czyli zarówno przedstawiciela ustawowego, jak i samego małoletniego, a gdy pacjent nie może świadomie wyrazić woli, decyduje przedstawiciel ustawowy albo sąd opiekuńczy.

Dopisek "ze wskazań życiowych" dotyka tego obszaru tylko w jednej, wąskiej sytuacji, opisanej w artykule 33 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten pozwala wykonać badanie albo inne świadczenie bez zgody wyłącznie wtedy, gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy, a jego stan uniemożliwia wyrażenie zgody i nie ma możliwości porozumienia się z przedstawicielem ustawowym ani opiekunem faktycznym. Chodzi o pacjenta nieprzytomnego po wypadku, nie o sytuację, w której ktoś zdolny do wyrażenia woli jest obecny i się nie zgadza.

Jeżeli pacjent albo jego przedstawiciel ustawowy jest obecny i odmawia zgody, samo istnienie wskazań życiowych nic nie zmienia. Lekarz nie może potraktować dopisku jako przepustki do działania wbrew wyrażonej woli. Zastosowanie ma wtedy zupełnie inny mechanizm, opisany w artykule 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: gdy przedstawiciel ustawowy nie zgadza się na czynność niezbędną do usunięcia zagrożenia życia albo ciężkiego uszkodzenia ciała, lekarz może ją wykonać dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego, a jeśli sytuacja jest tak nagła, że nawet na to nie ma czasu, może działać bez tej zgody, pod warunkiem niezwłocznego poinformowania o tym przedstawiciela ustawowego albo sądu.

Najostrzej widać tę różnicę na przykładzie dorosłego pacjenta. Świadomy, w pełni zdolny do czynności prawnych dorosły ma prawo odmówić transfuzji krwi nawet wtedy, gdy odmowa oznacza śmierć, i ta odmowa wiąże lekarza niezależnie od tego, jak bardzo wskazania są życiowe. Wskazania życiowe uzasadniają pilność działania, ale nie znoszą prawa pacjenta do samostanowienia. Dopiero brak zdolności do wyrażenia woli albo status małoletniego otwiera drogę do zgody zastępczej.

Przykład z praktyki: małoletni pacjent, uszkodzona tętnica i zgoda sądu

Warto rozłożyć na czynniki prawne sytuację, która dobrze pokazuje różnicę między wskazaniami życiowymi a zgodą. Szesnastoletni pacjent trafia na stół operacyjny z uszkodzoną dużą tętnicą, wymagającą natychmiastowej naprawy z przetoczeniem krwi. Zarówno pacjent, jak i jego rodzice, będący wyznawcami Świadków Jehowy, odmawiają zgody na transfuzję. Chirurg w trybie pilnym kieruje wniosek do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody zastępczej. Sąd zgodę wydaje, a zabieg z przetoczeniem krwi ratuje życie pacjenta.

Ten scenariusz mieści się dokładnie w artykule 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ponieważ pacjent ukończył 16 lat, wymagana była w zasadzie zgoda kumulatywna: jego własna oraz jego przedstawicieli ustawowych. Skoro obie strony odmówiły, a zabieg z transfuzją był niezbędny do usunięcia zagrożenia życia, lekarz mógł skorzystać z ustępu 6 tego artykułu i wystąpić o zgodę sądu opiekuńczego. Sądy rodzinne mają w takich sprawach tryb pozwalający wydać postanowienie bardzo szybko, nawet tego samego dnia, z myślą właśnie o sytuacjach niecierpiących zwłoki.

Podstawą decyzji sądu nie jest, wbrew potocznemu określeniu, żaden "Kodeks Lekarski", bo dokument o takiej nazwie nie istnieje w polskim porządku prawnym. Sąd opiera się na artykule 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w związku z artykułami 109 i 110 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, które pozwalają sądowi opiekuńczemu ingerować we władzę rodzicielską, gdy dobro dziecka jest zagrożone. W orzecznictwie i piśmiennictwie konsekwentnie przyjmuje się, że sprzeciw rodziców wobec transfuzji ratującej życie dziecka nie wiąże sądu, ponieważ konstytucyjne prawo rodziców do wychowania dziecka zgodnie z własnymi przekonaniami, zapisane w artykule 48 Konstytucji, nie oznacza prawa do dowolnego dysponowania jego życiem i zdrowiem.

Uzupełnieniem tej podstawy jest Kodeks Etyki Lekarskiej, którego artykuł 2 określa dobro chorego jako najwyższy nakaz etyczny lekarza, według zasady salus aegroti suprema lex esto. To jednak dokument samorządu zawodowego, a nie ustawa, więc sam w sobie nie tworzy dla sądu podstawy do ingerencji we władzę rodzicielską. Działa raczej jako uzasadnienie etyczne stojące za decyzją lekarza, który w ogóle podejmuje starania o zgodę zastępczą, zamiast podporządkować się odmowie.

Warto dodać, że gdyby zabieg wymagał natychmiastowego działania bez czasu na oczekiwanie na postanowienie sądu, lekarz miałby prawo działać na podstawie artykułu 34 ustęp 7, czyli bez żadnej zgody, informując sąd i przedstawicieli ustawowych niezwłocznie po fakcie. W opisanym przypadku chirurg zdążył jednak uzyskać zgodę przed zabiegiem, co jest rozwiązaniem bezpieczniejszym z punktu widzenia dokumentacji i ewentualnej odpowiedzialności, o ile czas na to pozwala.

Odpowiedzialność lekarza kierującego

Dopisek "ze wskazań życiowych" nie jest formułką, którą można wpisać na życzenie pacjenta albo dla świętego spokoju. Musi odzwierciedlać rzeczywistą ocenę kliniczną, zgodną z aktualną wiedzą medyczną, zgodnie z wymogiem artykułu 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Wpisanie tej adnotacji bez faktycznego uzasadnienia klinicznego, na przykład wyłącznie po to, żeby pacjent ominął kolejkę, może zostać zakwalifikowane jako poświadczenie nieprawdy w dokumencie w rozumieniu artykułu 271 kodeksu karnego. Przepis ten dotyczy osoby uprawnionej do wystawienia dokumentu, która potwierdza w nim okoliczność niezgodną z rzeczywistością, mającą znaczenie prawne. Kategoryzacja pilności skierowania ma takie znaczenie, bo wpływa na kolejność dostępu innych pacjentów do świadczenia finansowanego ze środków publicznych. Kara podstawowa to pozbawienie wolności od trzech miesięcy do pięciu lat, w wypadku mniejszej wagi grzywna albo ograniczenie wolności, a jeśli czyn miał służyć osiągnięciu korzyści majątkowej lub osobistej, górna granica kary rośnie do ośmiu lat.

Niezależnie od odpowiedzialności karnej taki wpis narusza artykuły 40 i 41 Kodeksu Etyki Lekarskiej, które nakazują lekarzowi formułować treść zaświadczeń i innych dokumentów medycznych zgodnie z wiedzą i sumieniem. Naruszenie tej normy może skutkować odpowiedzialnością zawodową przed sądem lekarskim, niezależnie od tego, czy sprawa trafi także do prokuratury.

Co to oznacza w pracowni

Dla elektroradiologa najważniejszy wniosek jest praktyczny. Dopisek "ze wskazań życiowych" nie zwalnia z własnej, niezależnej oceny bezpieczeństwa badania. Nawet przy takiej adnotacji trzeba sprawdzić poziom kreatyniny i eGFR przed podaniem kontrastu, potwierdzić lub wykluczyć ciążę, ocenić wywiad alergiczny i udokumentować podjętą decyzję. Odpowiedzialność za wykonanie badania i dobór protokołu spoczywa na osobie, która je faktycznie wykonuje. Dopisek lekarza kierującego jest elementem obrazu klinicznego, a nie poleceniem zwalniającym z tej oceny.

Jeśli coś w skierowaniu budzi wątpliwości, na przykład adnotacja nie znajduje potwierdzenia w dołączonej dokumentacji albo w rozmowie z lekarzem kierującym, warto to wyjaśnić przed badaniem i odnotować przebieg tej weryfikacji. Taka dokumentacja chroni zarówno pacjenta, jak i cały zespół wykonujący badanie.

Podsumowanie

"Ze wskazań życiowych" to nie formalna kategoria z rozporządzenia o listach oczekujących, tylko sygnał, że pacjent znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i nie powinien czekać w kolejce w ogóle. Dopisek musi mieć realne uzasadnienie kliniczne, bo jego nadużycie może rodzić odpowiedzialność karną i zawodową lekarza kierującego. Dla osoby wykonującej badanie jest to ważna informacja kliniczna, ale nie zwolnienie z obowiązku własnej weryfikacji bezpieczeństwa procedury. To także nie zgoda pacjenta: te dwie instytucje działają na innych podstawach prawnych i łączą się wyłącznie w wąskim przypadku, gdy pacjent obiektywnie nie jest w stanie wyrazić woli. Gdy ktoś zdolny do decyzji jest obecny i odmawia, wskazania życiowe nie dają prawa do działania wbrew jego woli, a jedyną drogą pozostaje zgoda zastępcza przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. W razie wątpliwości co do konkretnej sytuacji klinicznej warto skonsultować się z radcą prawnym placówki albo pełnomocnikiem do spraw praw pacjenta.

Źródła:

1. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst ujednolicony)

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26.09.2005 w sprawie kryteriów medycznych dla list oczekujących

3. Rozporządzenie w sprawie szczególnej ochrony w związku z ekspozycją medyczną (2023), na podstawie Prawa atomowego

4. https://www.prawo.pl/zdrowie/skierowanie-na-cito-ustalanie-kolejnosci-przyjmowania-pacjentow,251817.html

5. Obowiązek udzielenia świadczenia w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (art. 19 ustawy o świadczeniach, art. 30 ustawy o zawodach lekarza)

6. Poświadczenie nieprawdy przez lekarza (art. 271 kodeksu karnego) w kontekście dokumentów medycznych: https://www.prawo.pl/zdrowie/poswiadczenie-nieprawdy-przez-lekarza,519372.html

7. Art. 33 i 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (zgoda pacjenta, zgoda zastępcza, zgoda sądu opiekuńczego)